Fouten moet je etaleren om ervan te leren
Fouten maken, ik ben er zelf heel slecht in. Dat klinkt misschien wat gek, maar ik wil de dingen zo graag goed doen, dat ik geen ruimte laat voor fouten. Dus doe ik dingen waarvan ik niet weet of ik ze kan liever helemaal niet, óf ik doe het altijd op mijn eigen manier. Daarvan weet ik immers zeker dat het werkt. Terwijl fouten maken (en er vervolgens van leren!) ontzettend goed is en de enige manier om echt te innoveren.
De ene fout is de andere niet
Nu zijn de fouten die ik doorgaans in mijn werk bij Omdenken maak niet gigantisch. Een spelfout hier en daar, een link op Facebook delen die niet werkt, de foute datum van een training noemen in een nieuwsbrief. Maar stel dat je arts bent. Dan kun je eigenlijk geen fouten maken. Want die hebben gigantische consequenties en kunnen het verschil tussen leven of dood betekenen. Maar toch, fouten maken we allemaal, ook artsen...
Over het hoofd gezien
Een verschrikkelijk voorbeeld is het verhaal van Adrienne Cullen. Zij ging in 2011 naar het Universitair Medisch Centrum in Utrecht met klachten. Tijdens een routine-ingreep onder narcose haalde de arts wat weefsel weg uit haar baarmoederhals en liet het onderzoeken. Hij vertelde dat echter niet aan Adrienne en toen de uitslag terugkwam - het weefsel bleek kwaadaardige cellen te bevatten - zag hij die over het hoofd. Adrienne wist van niets, dus kon ook niet naar de uitslag vragen. Het gevolg was dat twee jaar later de uitslag bij toeval alsnog opdook. De tumor was toen al uitgezaaid en Adrienne kreeg het afschuwelijke bericht dat ze nog maar kort te leven had.
Leren van je fouten
Jarenlang werden dit soort fouten in de medische wereld niet openbaar gemaakt. Uit onderzoeken in 2003 en 2010 van Stichting De Ombudsman naar de afhandeling van medische claims bleek dat artsen en ziekenhuizen de afgelopen 10 jaar niet veel opener zijn geworden over hun fouten. Gelukkig beseft men steeds meer dat dit anders moet. Dat we ook van dit soort fouten moeten leren, sterker nog: dat het ongelooflijk belangrijk is dat juíst artsen van fouten leren. En het liefst van de fouten van anderen, zodat ze die zelf niet meer hoeven maken.
Hun verhaal kan een les zijn in hoe (niet) moet worden gehandeld als er iets fout gaat.
Lezing over fout
Het UMC noemt deze medische misser dan ook ‘verschrikkelijk’ en ‘onverdedigbaar’ en betaalde Adrienne 545.000 euro schadevergoeding. Maar ze doen nog meer: op vrijdag 13 april organiseren ze samen met Adrienne een lezing over deze fout. Samen met de gynaecoloog die haar destijds behandelde en het hoofd van de afdeling gynaecologie van het UMC zal ze terugblikken op wat er misging en wat er zich sindsdien heeft afgespeeld. "Dit is de eerste keer dat een patiënt en de voor de behandeling verantwoordelijke artsen in de nasleep van een ernstige medische fout de handen ineenslaan, zodat hun verhaal een les kan zijn in hoe (niet) moet worden gehandeld als er iets fout gaat", vertelt het UMC. Het is absoluut verschrikkelijk dat dit heeft moeten gebeuren, maar nu is het tijd voor omdenken. Collaboreer: werk samen met de "vijand", vergeet conflicten en zoek het gemeenschappelijk belang. En etaleer de fout zodat anderen er ook iets van kunnen leren.
Bron: AD
Update: lees hier meer over hoe de lezing is verlopen.
